Vaginosis Bacteriana

La Vaginosis Bacteriana (BV) es una patología (enfermedad) muy prevalente entre las mujeres en edad fertil y subdiagnosticada es por ello que hablaré del tema, NO ES UNA INFECCIÓN DE TRANSMISIÓN SEXUAL.

Al que no le quede claro algo por favor preguntar, se responden preguntas.

Si eres mujer y sientes alguno de los sintomas descritos acude con tu matrona

Introducción:

• La vaginosis bacteriana (BV) es la causa más frecuente de descarga vaginal en mujeres en edad reproductiva, alrededor de un 40 a 50% de los casos en estados unidos[SUP]1[/SUP]. La ausencia de inflamación es lo que hace la diferencia con la vaginitis y por ello se usa el termino vaginosis.

Patogenia y microbiología:

• La vaginosis bacteriana ocurre por un cambio en la flora vaginal normal, lo que ocurre es una disminución de los lactobacilos productores de peróxido de hidrógeno con ello aumenta la concentración de otros organismos, especialmente bacilos gram negativos anaerobios. Las principales bacterias detectadas son Gardenerella vaginalis, especies de Bacteroides, mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum. El mecanismo por el cual se produce el desequilibrio y el papel que juega la actividad sexual en la patogénesis de esta entidad no está claro.
• El peróxido de hidrogeno producido por los Lactobacilos juega un rol importante en la prevención del sobrecrecimiento de bacterias anaerobias presentes en la flora vaginal habitual, con la disminución de los Lactobacilos aumenta el pH y ocurre un sobrecrecimiento de anaerobios que generan grandes cantidades de enzimas proteolíticas qe se descomponen en péptidos del tipo amina que son volátiles, malolientes y que aumentan la trasudación vaginal y la descamación de las células escamosas epiteliales lo que lleva a las características clínicas típicas, el aumento del pH facilita la adherencia de la Gardenella vaginalis.
• Hay estudios que sugieren que la G. vaginalis juega un papel clave en la patogénesis de la BV ya que generan un biofilm en la superficie de las células epiteliales, la descamación de estas células posterior al sobrecrecimiento lleva a la formación de las “Clue Cell” que al microscopio llevan a aclarar el diagnóstico.

Factores de riesgo:

• Antibióticos pueden generar cambios en la flora vaginal normal
• Duchas vaginales: altera el pH habitual.
• Corticoides pueden generar un estado de inmunosupresión
• Semen: altera el medio vaginal.
• Tampones: producen un microambiente para el desarrollo de bacterias.
• Desnutrición: genera un estado de inmunodeficiencia

Factores protectores:

• Anatomía normal de vulva y periné
• Flora microbiana
• Esteroides sexuales
• Secreción cervical
• Indemnidad del epitelio
• Inmunidad

Clínica:

• Son asintomáticas entre un 50 a 75% de mujeres con BV
• Flujo vaginal grisáceo abundante
• Olor vaginal desagradable “ a pescado” que se puede acentuar después el coito
• Al no generar inflamación no causa:
  • Disuria
  • Dispareunia
  • Prurito
  • Ardor
• Se puede asociar a cervicitis o a ITS como Trichomonas (60%), Clamidia o Gonococo.

Diagnóstico:

• El diagnostico se basa en la presencia de hallazgos clínicos
• Se puede apoyar con pruebas de laboratorio
• Se necesitan 3 de los 4 criterios de Amsel para el diagnóstico, los 3 primeros pueden estar presentes en pacientes con Tricomoniasis:
  • Descarga homogénea, fina de color blanco grisáceo que recubre las paredes vaginales
  • pH vaginal mayor a 4,5
  • Prueba de KOH positiva (olor a pescado al añadir 10% de hidróxido de potasio a la muestra de secreción vaginal)
  • “Clue Cell) a la microscopía ( a veces observables en un PAP)

Diagnósticos diferenciales:

• Se sospechan debido al aumento del pH > 4,5.
• Existen 3 entidades que hay que son fácilmente distinguibles por sus características clínicas y microscópicas.
  • Tricomoniasis
  • Vaginitis atrófica
  • Vaginitis inflamatoria descamativa.
• Estas 3 entidades presentan síntomas propios de inflamación vaginal como son dispareunia, disuria, ardor.
• Al microscopio se observa un aumento de las células parabasales en la vaginitis atrófica y en la vaginitis inflamatoria descamativa. Se pueden observar leucocitos polimorfonucleares en estas 3 patologías y además en la tricomoniasis
• El visualizar Trichomonas con un pH elevado hace el diagnóstico.

Consecuencias:

• Ginecológicas:
  • Endometritis
  • Proceso inflamatorio pélvico (PIP)
  • Infección post quirúrgica
• Obstétricos:
  • Rotura prematuro de membranas
  • Parto prematuro
  • Endometritis post parto
• Otros:
  • Incrementa el resigo de transmisión y adquisición de VIH [SUP]2[/SUP]
  • Existen estudios controversiales sobre la relación de la G. vaginalis en el cuello uterino ya que en algunos Papanicolaou se asoció a neoplasia intraepitelial escamosa de alto grado (HSIL), sin embargo una relación causal no ha sido demostrada. [SUP]3-4[/SUP]

Tratamiento y evidencia:

• Puede resolver espontáneamente hasta en un tercio de mujeres no embarazadas y en la mitad de las mujeres embarazadas.
• Está indicado en pacientes con infección sintomática para el alivio de las molestias y para prevenir infección postoperatoria en pacientes con infección asintomática.
• El tratamiento de la BV puede reducir el riesgo de ETS.
• El uso de Metronidazol o Clindamicina ya sea oral o intravaginal se asocia con un porcentaje de cura alrededor de un 80% a 4 semanas de seguimiento, el Tinidazol oral es otra alternativa razonable
• Metronidazol vía oral, 2 veces al día durante 7 días es el tratamiento más exitoso
• Metronidazol 0.75% en gel en dosis de 5gr una vez al día por 5 días es tan eficaz como el Metronidazol oral.
• El uso de Metronidazol oral por 7 días y no por más días se basa en que los estudios comparativos muestran una tasa de curación a largo plazo (21 días después del tratamiento) similares en ambas terapias[SUP]5[/SUP].
• Clindamicina es eficaz pero no tanto como Metronidazol, se puede utilizar crema de clindamicina al 2% por 7 días, 300 mg via oral 2 veces al día por 7 días u óvulos de 100mg 1 vez al día por 3 días.
• Clindamicina intravaginal se asocia con un incremento de la resistencia por parte de bacterias anaerobias, el uso de Metronidazol no se asocia a resistencia.
• Mujeres embarazadas:
  • Tratar solo a las mujeres sintomáticas ya que la BV se asocia a parto prematuro, no hay evidencias que el tratamiento de la infección en mujeres sintomáticas reduzca el riesgo de Parto prematuro.
  • Usar Clindamicina 300 mg oral 2 veces al día por 7 días o Metronidazol 500 mg oral 2 veces al día por 7 días (grado de evidencia 2C)
  • Tratar a mujeres asintomáticas en las que se interrumpirá el embarazo (grado de evidencia 2B). tratamiento preoperatorio reduce la frecuencia de complicaciones infecciosas postoperatorias.

Referencias:
1 Joesoef, M, Schmid, G. Bacterial vaginosis. In: Clinical evidence, BMJ Publishing Group, London 2001. p.887.

2 Cohen CR, Lingappa JR, Baeten JM, et al. Bacterial Vaginosis Associated with Increased Risk of Female-to-Male HIV-1 Transmission: A Prospective Cohort Analysis among African Couples. PLoS Med 2012; 9:e1001251.
3 Klomp JM, Boon ME, Van Haaften M, Heintz AP. Cytologically diagnosed Gardnerella vaginalis infection and cervical (pre)neoplasia as established in population-based cervical screening. Am J Obstet Gynecol 2008; 199:480.e1.
4 Discacciati MG, Simoes JA, Lopes ES, et al. Is bacterial vaginosis associated with squamous intraepithelial lesion of the uterine cervix? Diagn Cytopathol 2006; 34:323.
5 Schwebke JR, Desmond RA. A randomized trial of the duration of therapy with metronidazole plus or minus azithromycin for treatment of symptomatic bacterial vaginosis. Clin Infect Dis 2007; 44:213.
Jack D Sobel, MD. Bacterial Vaginosis [Internet]. Robert L Barbieri, MD: UpToDate; 2012 [acceso 4 de noviembre de 2012]. Disponible en: http://www.uptodate.com/