Tarifa plana y deducible en isapres: las fórmulas que evalúa el gobierno

La próxima semana el presidente Sebastián Piñera recibirá la propuesta que trabaja el Ministerio de Salud, sobre los cambios que deben aplicarse en las isapres. Se trata de dos modelos, que abordan los puntos más críticos del sistema: la discriminación por sexo y edad, la cautividad de los afiliados enfermos, las alzas de precio y el alza de los gastos en salud.



Una de las modelaciones apunta a un plan garantizado de salud, con tarifa plana para hombres, mujeres y niños, asociados a una atención en red, con prestadores preferentes. Para sustentarse, el sistema incluye un fondo de compensación entre las isapres -como hoy ocurre con el Auge/Ges- que distribuye los recursos entre las distintas aseguradoras, dependiendo del riesgo de cada cartera. Así, se podrían solidarizar los riesgos y se terminaría con la “selección positiva”, en la cual las firmas tienden a seleccionar a un determinado perfil de afiliado, más “rentable” -como hombres jóvenes y sanos- en desmedro de otros grupos que hacen un uso más intensivo del sistema y redundan en mayores costos, como mujeres, niños pequeños o adultos mayores.

Esta distribución de recursos, a través del fondo común, daría paso además a la libre movilidad de los afiliados entre las distintas isapres, poniendo fin a la cautividad por preexistencias, que afecta a más de un tercio de los usuarios del sistema privado.


A esto se suma una segunda visión que está en análisis y que es la incorporación de un plan de salud con deducible, en el cual el afiliado debería asumir el costo de las prestaciones ambulatorias y hospitalarias hasta alcanzar un tope, que daría paso a una cobertura financiera mayor. Esta modalidad, que se usa en seguros europeos, apunta a un uso más racional de las atenciones médicas y a una modalidad de contención de costos en el sistema.

“La forma de deducible como alternativa o para complementar un sistema de copago es algo que el gobierno tiene que mirar como medida, porque para hacer un sistema eficiente necesitas controlar los gastos, que es otro problema que tiene el sistema chileno”, aseguró Francesco Paolucci, experto en políticas sanitarias que está asesorando al Ministerio de Salud en la elaboración de las bases de la reforma.

Cambios al sistema

Ayer el ministro de Salud, Emilio Santelices, abordó el problema de la contención de costos en entrevista en Radio Duna. Allí planteó que la reforma deberá incluir una modificación al modelo actual, en que los mayores costos son traspasados al afiliado, y que las isapres deberán asumir, junto con los prestadores, parte del riesgo mediante soluciones integrales de los problemas de salud, en lugar de atenciones aisladas que resultan inflacionarias: “Cuando generamos un pool de riesgo y le decimos al sistema asegurador ´usted no puede castigar al adulto mayor, que pagó toda su vida, porque tiene más enfermedades´, tiene la obligación de hacerse más eficiente, porque hoy, cómo funciona el sistema, la persona gasta más, en la clínica le cobran más y la isapre al año siguiente le sube la prima. Lo que va a suceder es que el asegurador, como va a tener que quedarse con este paciente, desde el día uno va a empezar a cuidarlo, no por buena persona sino para buscar que sea menos gravoso. Entonces, si es diabético a los 40 años, se va a tener que preocupar de que sea un diabético compensado”.

El titular de Salud agregó que la lógica actual de las isapres es ex post, es decir, los mayores gastos de los pacientes se traducen a primas más altas al año siguiente, pero que con la reforma “el asegurador va a tener que constituirse en un agente sanitario activo, va a tener que preocuparse de la salud de su población, porque no va a poder subir el plan. ¿Y cómo lo va a hacer? Va a ir a las clínicas y les dirá ´necesito planes donde este grupo de pacientes, que tiene diabetes, le hagan esto y lo otro, todos los años, lo vamos a ir controlando anticipadamente”.

Santelices explicó, además, que los mecanismos de pago a los centros de salud se deberán ajustar al riesgo a través de un tarifado preestablecido, en el cual el prestador deberá asumir el exceso: “Por primera vez vamos a tener un modelo que va a alinear los incentivos, porque la gran falacia es que tenemos hoy un asegurador al que le interesa que la gente no se enferme y un prestador que le interesa que gaste más. Ahí tenemos una falla geológica”.

Al interior del Ministerio de Salud consideran que también deberán hacerse cambios en Fonasa, como equiparar el plan de salud básico con el que se establezca en las isapres. Además, para prevenir los efectos de las migraciones oportunistas de afiliados de Fonasa (por ejemplo, pacientes en lista de espera), se ha planteado ocho años de gradualidad hasta que el sistema esté plenamente instalado, plazo en el cual habrían restricciones para las migraciones al sistema privado.

Multas por integración vertical

Luego de que las isapres Banmédica, Masvida y Cruz Blanca apelaran la resolución de la Superintendencia de Salud de noviembre de 2017, cuando se las multó por infracciones a las normas en materia de integración vertical, ayer, finalmente, la entidad fiscalizadora rechazó los recursos de reposición y confirmó las sanciones. Así, la superintendencia condenó a las firmas a multas de 1.000 UF (casi $ 27 millones) tras comprobar, en el caso de Masvida, que una misma persona ejercía funciones de gerente de la sociedad controladora del holding, gerente general de la isapre y director de los prestadores de salud del mismo grupo. A Cruz Blanca y Banmédica, en tanto, se les sancionó por incompatibilidad de cargos simultáneos en isapres y prestadores asociados

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