La Ilusión de la Medicina Basada en la Evidencia

La medicina basada en la evidencia se ha visto corrompida por los intereses corporativos, el fracaso de la regulación y la comercialización del mundo académico, argumentan estos autores.

​

(Análisis/Opinión)

La llegada de la medicina basada en la evidencia fue un cambio de paradigma que pretendía proporcionar una base científica sólida a la medicina. Sin embargo, la validez de este nuevo paradigma depende de los datos fiables de los ensayos clínicos, la mayoría de los cuales son realizados por la industria farmacéutica y comunicados a nombre de académicos de alto nivel. La publicación de documentos de la industria farmacéutica que antes eran confidenciales ha proporcionado a la comunidad médica una valiosa información sobre el grado de tergiversación de los ensayos clínicos patrocinados por la industria.1 2 3 4 Hasta que no se corrija este problema, la medicina basada en la evidencia seguirá siendo una ilusión.

La filosofía del racionalismo crítico, promovida por el filósofo Karl Popper, es famosa por defender la integridad de la ciencia y su papel en una sociedad abierta y democrática. Una ciencia realmente íntegra sería aquélla en la que los profesionales se cuidan de no aferrarse a hipótesis preconcebidas y se toman en serio el resultado de los experimentos más estrictos.5 Sin embargo, este ideal se ve amenazado por las empresas, en las que los intereses financieros se imponen al bien común. La medicina está dominada en gran medida por un pequeño número de empresas farmacéuticas muy grandes que compiten por una cuota de mercado, pero que están efectivamente unidas en sus esfuerzos por ampliar ese mercado. El estímulo a corto plazo de la investigación biomédica debido a la privatización ha sido celebrado por los defensores del libre mercado, pero las consecuencias no deseadas a largo plazo para la medicina han sido graves. El progreso científico se ve frustrado por la propiedad de los datos y el conocimiento, ya que la industria suprime los resultados negativos de los ensayos, no informa de los eventos adversos y no comparte los datos brutos con la comunidad de investigación académica. Los pacientes mueren debido al impacto adverso de los intereses comerciales en la agenda de investigación, las universidades y los reguladores.

La responsabilidad de la industria farmacéutica para con sus accionistas hace que se dé prioridad a sus estructuras jerárquicas de poder, a la lealtad al producto y a la propaganda de relaciones públicas sobre la integridad científica. Aunque las universidades siempre han sido instituciones de élite propensas a influir a través de las dotaciones, durante mucho tiempo han pretendido ser guardianes de la verdad y la conciencia moral de la sociedad. Pero ante la insuficiente financiación gubernamental, han adoptado un enfoque neoliberal de mercado, buscando activamente la financiación farmacéutica en términos comerciales. Como resultado, los departamentos universitarios se convierten en instrumentos de la industria: a través del control de la agenda de investigación por parte de las empresas y de la escritura fantasma (ghostwriting) de artículos de revistas médicas y de la formación médica continua, los académicos se convierten en agentes para la promoción de productos comerciales.6 Cuando los escándalos relacionados con la asociación entre la industria y el mundo académico salen a la luz en los medios de comunicación, la confianza en las instituciones académicas se debilita y la visión de una sociedad abierta se ve traicionada.

La universidad corporativa también compromete el concepto de liderazgo académico. Los decanos que alcanzaron sus puestos de liderazgo en virtud de sus distinguidas contribuciones a sus disciplinas han sido sustituidos en algunos lugares por recaudadores de fondos y gestores académicos, que se ven obligados a demostrar su rentabilidad o a mostrar cómo pueden atraer a los patrocinadores corporativos. En medicina, los que triunfan en el mundo académico son probablemente líderes de opinión clave (KOLs (key opinion leaders) en la jerga del marketing), cuyas carreras pueden avanzar gracias a las oportunidades que ofrece la industria. Los potenciales líderes de opinión se seleccionan sobre la base de una compleja serie de actividades de elaboración de perfiles llevadas a cabo por las empresas; por ejemplo, los médicos se seleccionan sobre la base de su influencia en los hábitos de prescripción de otros médicos.7 Los líderes de opinión son buscados por la industria por esta influencia y por el prestigio que su afiliación universitaria aporta a la marca de los productos de la empresa. Como miembros bien pagados de los consejos asesores farmacéuticos y de las oficinas de oradores, los KOLs presentan los resultados de los ensayos de la industria en conferencias médicas y en la formación médica continua. En lugar de actuar como científicos independientes y desinteresados y evaluar críticamente el rendimiento de un medicamento, se convierten en lo que los ejecutivos de marketing denominan «defensores del producto» (product champions).

Irónicamente, los KOL patrocinados por la industria parecen disfrutar de muchas de las ventajas de la libertad académica, apoyados como están por sus universidades, la industria y los editores de revistas para expresar sus puntos de vista, incluso cuando esos puntos de vista son incongruentes con la evidencia real. Mientras que las universidades no corrigen las tergiversaciones de la ciencia de tales colaboraciones, los críticos de la industria se enfrentan a rechazos de las revistas, amenazas legales y la posible destrucción de sus carreras.8 Este campo de juego desigual es exactamente lo que preocupaba a Popper cuando escribió sobre la supresión y el control de los medios de comunicación de la ciencia.9 La preservación de las instituciones diseñadas para promover la objetividad y la imparcialidad científicas (es decir, los laboratorios públicos, las publicaciones científicas independientes y los congresos) está totalmente a merced del poder político y comercial; los intereses creados siempre anularán la racionalidad de las pruebas.10

Los reguladores reciben financiación de la industria y utilizan los ensayos financiados y realizados por la industria para aprobar los medicamentos, sin ver, en la mayoría de los casos, los datos en bruto. ¿Qué confianza podemos tener en un sistema en el que se permite a las empresas farmacéuticas «marcarse sus propios deberes» en lugar de que sus productos sean probados por expertos independientes como parte de un sistema público de regulación? Es improbable que los gobiernos despreocupados y los reguladores capturados inicien el cambio necesario para desvincular la investigación de la industria por completo y limpiar los modelos de publicación que dependen de los ingresos por reimpresión, la publicidad y los ingresos por patrocinio.

Nuestras propuestas de reforma incluyen: la liberación de los reguladores de la financiación de las empresas farmacéuticas; la imposición de impuestos a las empresas farmacéuticas para permitir la financiación pública de los ensayos independientes; y, quizás lo más importante, la publicación de los datos de los ensayos a nivel individual de los pacientes anonimizados, junto con los protocolos de los estudios, en sitios web convenientemente accesibles para que terceras partes, autodesignadas o encargadas por las agencias de tecnología sanitaria, puedan evaluar rigurosamente la metodología y los resultados de los ensayos. Con los cambios necesarios en los formularios de consentimiento de los ensayos, los participantes podrían exigir a los autores de los mismos que pusieran los datos a libre disposición. La publicación abierta y transparente de los datos está en consonancia con nuestra obligación moral para con los participantes en los ensayos: personas reales que se han visto involucradas en un tratamiento de riesgo y tienen derecho a esperar que los resultados de su participación se utilicen de acuerdo con los principios de rigor científico. Las preocupaciones de la industria sobre la privacidad y los derechos de propiedad intelectual no deben prevalecer.

Referencias

1. Steinman MA, Bero LA, Chren MM, Landefeld CS. Narrative review: the promotion of gabapentin: an analysis of internal industry documents. Ann Intern Med2006;145:284-93. doi:10.7326/0003-4819-145-4-200608150-00008 pmid:16908919 CrossRef PubMed Web of Science Google Scholar
2. Mukherjee D, Nissen SE, Topol EJ. Risk of cardiovascular events associated with selective COX-2 inhibitors. JAMA2001;286:954-9. doi:10.1001/jama.286.8.954. pmid:11509060 CrossRef PubMed Web of Science Google Scholar
3. Doshi P. Pandemrix vaccine: why was the public not told of early warning signs?BMJ2018;362:k3948doi:10.1136/bmj.k3948. FREE Full Text Google Scholar
4. Jureidini J, McHenry L, Mansfield P. Clinical trials and drug promotion: Selective reporting of Study 329. Int J Risk Saf Med2008;20:73-81doi:10.3233/JRS-2008-0426. CrossRef Google Scholar
5. Popper K. The Logic of Scientific Discovery.Basic Books, 1959. Google Scholar
6. Bok D. Universities in the Marketplace: The Commercialization of Higher Education.Princeton University Press, 2003. Google Scholar
7. IntraMed. Criteria Used to Develop Influence Score. 2008. https://www.industrydocumentslibrary.ucsf.edu/drug/docs/#id=shbn0225
8. Schafer A. Biomedical conflicts of interest: A defense of the sequestration thesis—Learning from the cases of Nancy Olivieri and David Healy. Journal of Medical Ethics. 2004;30:8-24.
9. Popper K. The Poverty of Historicism.Routledge, 1961: 154-5. Google Scholar
10. Howick J. Exploring the asymmetrical relationship between the power of finance bias and evidence. Perspect Biol Med2019;62:159-87. doi:10.1353/pbm.2019.0009 pmid:31031303 CrossRef PubMed Google Scholar

Fuente: The illusion of evidence based medicine

Relacionados:

• ¿Es hora de asumir que la investigación sanitaria es fraudulenta hasta que se demuestre lo contrario?
• La Crisis de la Ciencia

 

The illusion of evidence based medicine
​