Destacado ¿Cómo podemos detener la propagación de COVID-19 para la Navidad?

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Estamos en guerra con un virus que está ganando actualmente. No hay duda de que si 1.000 estadounidenses murieran cada día en una guerra, actuaríamos rápida y decisivamente. Sin embargo, no lo hacemos. Esto no debería tratarse de política, sino de seres humanos, y deberíamos actuar como tal.

Hasta ahora, el gobierno de los Estados Unidos ha puesto la mayor parte de nuestros huevos en la canasta de las vacunas, y a pesar de que la vacuna siempre está “a un mes más”, tenemos un largo camino por delante antes de que una vacuna sea segura, efectiva y, lo que es más importante, ampliamente disponible. Para ganar la guerra contra el COVID-19, necesitamos una estrategia de salud pública multifacética que incluya un plan nacional de pruebas que utilice frecuentes pruebas rápidas de antígenos para detener la propagación del virus. Necesitamos pensar estratégica y creativamente, ser audaces, y lo más importante, no permitir que lo perfecto sea el enemigo de lo bueno.

Las pruebas rápidas de antígenos generalizadas y frecuentes (pruebas de salud pública para suprimir los brotes) son la mejor herramienta posible que tenemos a nuestra disposición hoy en día, y no la estamos usando.

Reduciría significativamente la propagación del virus sin tener que confinar el país de nuevo, y si actuamos hoy, podría permitirnos ver a nuestros seres queridos, volver a la escuela y al trabajo, y viajar – todo ello antes de Navidad.

Las pruebas de antígenos son pruebas de “contagio”. Son extremadamente eficaces (>98% de sensibilidad en comparación con la prueba de PCR típicamente utilizada) para detectar el COVID-19 cuando los individuos son más contagiosos. Las pruebas de antígenos en tiras de papel son baratas, fáciles de fabricar, dan resultados en minutos, y pueden ser utilizadas en la privacidad de nuestro hogar.

El principal prototipo para la prueba de antígenos que estoy describiendo incluye una pequeña tira de papel con una molécula especial incrustada en ella que detecta el SARS-CoV-2 y se oscurece cuando el virus está presente en la muestra. Para usar la prueba, la persona se frota suavemente la parte delantera de su nariz. Pone el hisopo en un pequeño tubo pre-llenado y deja caer una tira de papel en el tubo. En cuestión de minutos, se conocen los resultados en función de si aparece una línea en el papel o no (muy parecido a una prueba de embarazo).

Si sólo el 50% de la población se sometiera a esta prueba cada 4 días, podríamos lograr “efectos de manada” similares a los de las vacunas (que es cuando la transmisión del virus a través de la población no puede sostenerse por sí misma -como si se tomara combustible de un incendio- y el brote se derrumba). A diferencia de las vacunas, que detienen la transmisión a través de la inmunidad, las pruebas pueden hacerlo dando a las personas las herramientas para saber, en tiempo real, que son contagiosas y así evitar que se propaguen a otros sin saberlo.

El gobierno de los EE.UU. puede producir y pagar un programa completo de pruebas rápidas de antígenos a nivel nacional a una fracción (0,05% – 0,2%) del costo que este virus está causando a nuestra economía.

El retorno de la inversión sería masivo, en vidas salvadas, salud preservada, y por supuesto, en dólares. El costo es tan bajo (US$ 5.000 millones) que no intentarlo ni siquiera debería ser una opción para un programa que podría cambiar la situación del virus en semanas, como estamos viendo ahora en Eslovaquia – donde la detección masiva ha, en dos semanas, dado vuelta completamente la epidemia.

El gobierno enviaría las pruebas a los hogares participantes y las pondría a disposición en las escuelas o lugares de trabajo. Este programa no requiere que toda la población participe. Incluso si la mitad de la comunidad ignora sus resultados o decide no participar del todo, los brotes se invertirían en semanas. El punto es usar estas pruebas con frecuencia para que la gente pueda conocer su estado temprano, antes de que se transmitan a otros. Es la frecuencia y la velocidad para obtener resultados, y no la sensibilidad absoluta de la prueba lo que debería ocupar el centro de atención en un programa de detección de salud pública para detener los brotes.

En las pruebas de antígenos, es importante tener en cuenta la especificidad (o la posibilidad de que se produzcan falsos positivos) y se puede resolver fácilmente incluyendo una segunda prueba de confirmación para corroborar los resultados positivos originales de la prueba. Con cada paquete de 20 pruebas de tiras de papel que se envía a un hogar, se incluirían tres pruebas de confirmación adicionales. Cuando el resultado es positivo, se utiliza inmediatamente una prueba de confirmación en casa, y si el resultado es positivo, se queda en casa y se aísla. Si el resultado de la prueba de confirmación es negativo, se vuelve a hacer la prueba al día siguiente para asegurarse.

La sensibilidad y especificidad de estas pruebas ha sido un debate central – pero ese debate está resuelto. La gente ha dicho que estas pruebas no son lo suficientemente sensibles comparadas con la PCR. Esto simplemente no es cierto. Es un malentendido. Estas pruebas son increíblemente sensibles para detectar a casi todos los que actualmente transmiten el virus. La gente ha dicho que estas pruebas no son lo suficientemente específicas y que habrá demasiados falsos positivos. Sin embargo, en la mayoría de los recientes estudios de pruebas rápidas de Abbott BinaxNOW, la tasa de falsos positivos ha sido de ~1/200. Si se añaden las pruebas rápidas de confirmación al paquete de cada hogar, la especificidad puede llegar a ser >99,9%, y más alta si esas pruebas de confirmación aprovechan las pruebas rápidas más específicas (pero con un suministro mucho más limitado) que pronto serán pruebas similares a la PCR en el hogar y que se encuentran en el horizonte inmediato.

Para asegurar la adopción, las pruebas serán sumamente convenientes y la presentación de informes será voluntaria, con el clic de un botón de teléfono inteligente o un mensaje de texto. Para detener el COVID-19 necesitamos poner al público de vuelta en la salud pública y necesitamos centrarnos en conocer a las personas donde están. Después de casi un año, el público está exhausto y, con razón. Los confinamientos, la agitación económica, la enfermedad y la muerte, y vivir en constante temor de un virus invisible es agotador.

Para que cualquier programa funcione hoy en día, debe ser en los términos de la gente. Por lo tanto, debemos llevar la prueba a la gente y debemos trabajar con las empresas que llegan a casi todos los hogares de EE.UU., como AT&T, Verizon, Apple, Google, Facebook y Amazon para averiguar las herramientas de información más fáciles de “un clic” que cualquiera puede utilizar. Informar sobre una fracción de un número masivo de pruebas dará en última instancia más información, no menos, a las autoridades de salud pública. También deberíamos contratar, a cualquier precio, a las mejores agencias de marketing de Coca-Cola para averiguar cómo hacer llegar los mejores mensajes y asegurarnos de que todos en este país entiendan cómo usar la prueba y cómo interpretarla. En pocas palabras, necesitamos todas las manos en la cubierta – no sólo los científicos – y necesitamos conocer a las personas donde están.

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Las necesidades de rastreo de contactos serían mínimas, porque la población ya se estará examinando a sí misma regularmente. Una de las principales razones para el rastreo de contactos es rastrear los contactos y pedirles que se examinen. Por lo general, esto es sólo una vez y con los retrasos en las pruebas y el bajo acceso a las mismas, suele ser demasiado tarde de todos modos. En los exámenes de salud pública utilizando pruebas rápidas generalizadas, no será necesario rastrear a las personas y pedirles que se hagan la prueba para saber si están infectados. Ya se estarán haciendo la prueba. Debido a que las pruebas se harán dos veces por semana, los contactos averiguarán si están infectados mucho antes de lo que lo harían a través de un programa de rastreo y aislamiento de contactos, que, a pesar de ser la piedra angular de nuestros esfuerzos nacionales hasta la fecha, han fracasado en gran medida en el control del virus en los EE.UU., excepto cuando las pruebas asociadas eran muy frecuentes. Sin embargo, es importante señalar que las pruebas rápidas frecuentes no deben reemplazar necesariamente a los programas de rastreo y aislamiento ni a otras estrategias de mitigación, sino que pueden existir en paralelo

Para detectar a las personas infectadas, las pruebas rápidas de antígenos funcionan tanto en los asintomáticos como en los sintomáticos. A una prueba de salud pública no le importan los síntomas, sólo le importa detectar el virus -y si alguien es muy infeccioso, el virus estará ahí, detectable por la prueba- independientemente de si los síntomas lo son. Los informes han causado confusión al afirmar que las pruebas rápidas de antígenos no funcionan tan bien en los asintomáticos, lo cual es un mito. La confusión es cuando se comparan las pruebas de antígenos con la PCR. La prueba PCR detecta el ARN del virus, que existe durante la semana o más de la infección contagiosa, pero también permanece en la nariz durante semanas o a veces meses después (por lo que el CDC recomienda no realizar pruebas durante 90 días después de recuperarse de la infección). A diferencia de la PCR, las pruebas de antígenos detectan virus vivos, no sólo el material genético del virus. Por lo tanto, las pruebas de antígenos están pensadas para no coincidir con los resultados positivos de la PCR en cuanto la persona deja de ser contagiosa. Esto también implica que las pruebas de antígenos pueden ser incluso más precisas que la PCR, y no menos, cuando el objetivo de las pruebas es detectar la presencia de virus vivos contagiosos en personas aparentemente sanas.


¿Existen estas pruebas hoy en día y si es así, por qué no las estamos usando ya?

La tecnología de prueba de antígenos existe y algunas compañías en el extranjero ya han producido exactamente lo que funcionaría para este programa. Sin embargo, en los EE.UU., la FDA no ha encontrado la manera de autorizar las pruebas rápidas de antígenos en casa, porque la FDA está acostumbrada a regular los dispositivos médicos, no las herramientas de detección de la salud pública. Por lo tanto, cada prueba que se autoriza, independientemente de si está diseñada para la medicina o la salud pública, se autoriza como un dispositivo médico clínico. La exigencia de que los instrumentos de salud pública cumplan las especificaciones de los dispositivos médicos ha hecho que una empresa tras otra demore sus presentaciones a la FDA en un intento interminable de cumplir las directrices de la FDA – por ejemplo, la necesidad de calificar por separado una prueba rápida de antígenos para el uso sintomático y para el uso asintomático. Esto retrasa el desarrollo y la autorización, porque es difícil encontrar personas asintomáticas cuando son contagiosas (es decir, cuando se supone que la prueba de antígenos es positiva) para obtener una reclamación médica asintomática. Al exigir que los instrumentos de salud pública se encaucen a través de un proceso de autorización de diagnóstico médico también se corre el riesgo de diluir las mediciones de las pruebas que exigen los diagnósticos médicos, que, una vez más, son distintas de las pruebas de salud pública que necesitamos hoy en día.

La persistencia de la FDA para autorizar las herramientas de salud pública necesarias sólo como diagnósticos médicos está causando una confusión masiva entre los médicos, los líderes de la salud pública y nuestros gobiernos estatales y nacionales. Debemos dejar de inmediato de intentar resolver un problema de salud pública centrándonos en él como una serie de problemas médicos independientes que necesitan ser arreglados. Necesitamos crear una nueva vía de autorización dentro de la FDA (o la CDC) que pueda revisar y aprobar el uso de las pruebas de antígenos en casa, sin estas barreras centradas en la medicina. Necesitamos ser innovadores y creativos en la forma de hacer que esto funcione, especialmente porque estamos en una situación de “tiempo de guerra” en la que este virus no esperará a que naveguemos por una burocracia.

El uso de mascarillas y el distanciamiento social no son ampliamente adoptados, así que ¿por qué la gente cumpliría con este programa? Creemos que un simple programa de pruebas en casa (o en la escuela/trabajo) donde los resultados se conocen en minutos y la gente puede elegir participar o no, y elegir informar de sus resultados será ampliamente adoptado en todos los Estados Unidos. En pocas palabras, la gente quiere saber si ellos, o los miembros de su hogar están infectados y, lo que es más importante, si son infecciosos. Una vez infectados, las personas pueden hacer la prueba durante el aislamiento para reducir potencialmente el tiempo de aislamiento a sólo los días en que las pruebas de antígeno dan positivo, más un día adicional, o dos pruebas negativas con 24 horas de diferencia para estar seguros, reduciendo la carga del individuo (especialmente los asintomáticos) y ayudando a la economía. Para las personas que realmente no pueden o se niegan a aislarse por mucho tiempo, incluso un aislamiento de 2-3 días después de dar positivo en la prueba de antígeno podría todavía prevenir el grueso de la transmisión.

Las pruebas en el hogar no son una acción visible para el público. Es tan privada como cepillarse los dientes por la mañana. Sin embargo, dará incluso al más ardiente anti-mascarillas información crítica sobre su estado, lo que le ayudará a tomar decisiones responsables para su familia, amigos y miembros de la comunidad, e inmediatamente ayudará a reducir la tasa de transmisión del virus. Incluso si la gente no se aísla completamente, creemos que, al recibir un resultado positivo, la mayoría de los adultos elegirán modificar su comportamiento para evitar que sus seres queridos se enfermen.

A diferencia de las vacunas, estas pruebas existen hoy en día, el gobierno de los EE.UU. simplemente necesita asignar los fondos y fabricarlas. Necesitamos una inversión inicial de US$ 5.000 millones para construir la capacidad de fabricación y otros US$ 10.000 millones para lograr la producción de 10 a 20 millones de pruebas diarias durante un año completo. Esto es una gota en la cubeta en comparación con el dinero ya gastado y las vidas perdidas debido al COVID-19.

Con un grupo de economistas de Harvard, recientemente evaluamos los costos y ganancias financieras de un plan de pruebas de antígenos a nivel nacional que habría comenzado en junio de 2020 y se extendería hasta diciembre de 2020. El costo total (todo incluido) fue de US$ 28.000 millones, y habría aumentado el PIB (de manera conservadora) en US$ 395.000 millones y posiblemente en US$ 1 billón o más si no tuviéramos los brotes que tenemos hoy en día y no tuviéramos que confinar nuevamente. Descubrimos que habría salvado más de 100.000 vidas. No hay duda de que la inversión en pruebas rápidas de antígenos ahora puede tener importantes beneficios económicos en los próximos seis meses y especialmente en la preparación de una vacuna segura y eficaz.


¿Por qué no se ha hecho en los Estados Unidos?

Cuando se les intento convencer de probar este tipo de programa, con toda la evidencia presentada, los líderes de nuestra nación se han mostrado reacios, sugiriendo un panorama regulador de la FDA demasiado difícil, o simplemente se han abstenido y han preguntado: ¿por qué nadie más lo ha intentado todavía? Parece que nuestros líderes no están entendiendo que estamos viviendo la historia, hoy en día, y son ellos los que deben ser los líderes para intentar nuevas y audaces agendas.

Un despliegue grande y organizado de pruebas rápidas de tiras de papel puede permitir a los Estados Unidos comenzar a lograr la normalidad en cuestión de semanas; sólo hay que empezar ahora. Países como Eslovaquia y el Reino Unido están utilizando actualmente programas masivos de pruebas rápidas de antígenos y ya están teniendo un gran éxito. Podemos llevar sus modelos un paso más allá, desplegar un esfuerzo a gran escala a nivel nacional y demostrar al mundo cómo los Estados Unidos ganarán la guerra contra el COVID-19.

Por Michael Mina: MD, PhD, Profesor Adjunto de Epidemiología e Inmunología, Harvard T.H. Chan School of Public Health, Center for Communicable Disease Dynamics y Director Médico Adjunto de Microbiología, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School

Fuente: How We Can Stop the Spread of COVID-19 By Christmas

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